Dudas sobre la neuralgia o dolor inguinal

¿Qué debo saber del dolor inguinal?

El dolor inguinal, o en la ingle, en la parte inferior del abdomen o dolor en los genitales, es toda aquella molestia que se presenta en el área abdominal inferior (incluyendo pelvis) y raíz de las piernas. En los hombres, los términos “ingle” y “testículos” suelen ser usados de forma indistinta, pero la causa de su dolor puede ser muy diferente. El dolor más específico para un cirujano es el que aparece después de una operación de herniaria inguinal rutinaria (dolor neuropático postquirúrgico). Otras causas de origen de dolor inguinal que pueden ser solucionadas por un cirujano pueden ser debidas a: un traumatismo, una cirugía de apéndice o de cesárea. En estos casos, el dolor crónico suele responder a un atrapamiento o lesión de un nervio por una sutura, una malla, o la propia fibrosis de la cicatriz.

¿Cuáles son las causas del dolor inguinal?

Entre los problemas que debemos conocer, y saber realizar un estudio diferencial están:

• Problemas de Cirugía:
  Hernias palpables u ocultas
  Inflamación del intestino delgado y/ grueso
  Inflamación de ganglios linfáticos locales
  Infección cutánea superficial
• Problemas Traumatológicos:
  Traumatismos (accidentales, deportivos o profesionales)
  Lesiones musculares
  Distensión muscular
• Problemas Urológicos:
  Epididimitis (inflamación del epidídimo)
  Tumores de testículo (de las células de Leydig)
  Orquitis (inflamación de los testículos)
  Torsión testicular
  Infección urinaria
  Cálculos renales
• Problemas Médicos:
  Infecciones por Herpes Zoster, VIH, Sífilis, enfermedad de Lyme, etc.
  Fármacos y medicaciones crónicas (cisplatino, paclitaxel, o vincristina). Irritación por químicos
  Insuficiencia renal crónica, Diabetes Mellitus, Porfiria, etc.

¿Cuándo debemos consultar con el especialista?

Cualquier persona que tenga un dolor inguinal mantenido debe consultar “siempre”. Recuerde que puede ser origen de algún problema mayor que ponga en riesgo su salud de por vida. No debe demorarse en consultar en caso de presentar:

• Dolor inguinal persistente (que afecte a su vida habitual)
• Si el dolor afecta a un testículo durante más de 3 horas.
• Si se presentan cambios físicos en la zona, como sensación de ocupación, masa testicular, signos inflamatorios o decoloración de la piel.
• Si se nota que hay sangre en la orina.

“El dolor que más interesa al cirujano es el neuropático, el causado por una lesión nerviosa después de una cirugía, ya sea por hernia, apendicitis, cesárea u otra operación de urología o ginecología que rompa la pared por esa región”.

¿Qué debe hacer su médico?

Su especialista debe realizar un detallado examen físico y le hará las preguntas necesarias, de la historia clínica, para poder llegar a comprender su problema de dolor y su categoría y origen:

• ¿Ha tenido una lesión recientemente?
• ¿Ha habido algún cambio en las actividades, en especial una distensión reciente, levantamiento de objetos pesados o una actividad similar?
• ¿Cuándo se comenzó a presentar el dolor? ¿Está aumentando? ¿Siempre está presente? ¿Le afecta todo el día o sólo al final?
• ¿Qué otros síntomas tiene? Si ha notado un bulto o tumor inguinal, fiebre, adenopatías, etc.
• ¿Ha estado expuesto a cualquier enfermedad de transmisión sexual?

En el examen físico debe incluir la evaluación del área inguinal detallada, de los dos lados, y tanto de pie como tumbado, como al hacer un esfuerzo. Con esta simple maniobra, un cirujano experimentado puede detectar una hernia oculta introduciendo un dedo en la parte superior del escroto mientras se le pide al paciente que tosa. La tos aumenta la presión abdominal y empuja el intestino hacia cualquier anillo agrandado que forme una hernia.

¿Qué nervios se pueden afectarse al operar una hernia?

En la zona de la ingle discurren varios nervios que pueden dañarse y causar el dolor inguinal intenso que aparece después de una operación. Existen 4 nervios inguinales principales, el iliohipogástrico, el ilioinguinal, el genitofemoral y el femorocutáneo lateral.

• El nervio iliohipogástrico se origina de las raíces de T12-L1, discurre sobre el músculo cuadrado lumbar el espacio preperitoneal hasta alcanzar la espina iliaca antero superior donde atraviesa el músculo transverso y se sitúa entre este y el oblicuo menor, se dirige medial hacia el pubis. Este nervio puede ser lesionado durante la disección o puede quedar atrapado por cualquier punto de suturo, o en el tejido fibrótico después de la poner una malla.
• El nervio  ilioinguinal se origina en el mismo nivel vertebral y recorre un trayecto paralelo al anterior, a pocos centímetros por debajo, también sobre el músculo cuadrado lumbar. Se suele lesionar durante la apertura del canal inguinal o en la disección del cordón espermático, o puede quedar atrapado al coser la aponeurosis del músculo oblicuo externo, o por la fibrosis de la cicatriz después de implantar una malla.
• El nervio genitofemoral se origina a nivel L1-L2 y atraviesa el músculo psoas ilíaco sobre su cara anterior, lo recorre paralelo hacia abajo, lateral a los grandes vasos iliacos para dividirse en sus ramas genital y femoral, cerca ya del ligamento inguinal. La rama genital corre por debajo del cordón espermático y se suele lesionar durante su disección, o puede quedar atrapado por constricción del anillo interno o por fibrosis peritoneal.

¿que sintomas puedo notar?

Los síntomas o clínica que puedo tener son:

• Un aumento de la sensibilidad de la piel a lo largo de la ruta del nervio dañado, de forma que cualquier contacto o presión en dicha zona usted la siente como dolor urente o quemazón.
• Un entumecimiento a lo largo de la ruta del nervio: que se localiza también en el mismo lugar para cada episodio, de presentación aguda y punzante, o puede aparecer y desaparecer (intermitente), o ser urente y constante en el tiempo, y en ocasiones puede empeorar cuando el área se mueve o se roza o se toca.
• Debilidad o parálisis de los músculos inervados por el mismo nervio, si existe parte motora afectada.

El examen físico de su cirujano experto pueden demostrar: una sensibilidad anormal en la piel, problemas de reflejos, una pérdida de la masa muscular, una falta de sudoración (la sudoración está controlada por los nervios), una sensibilidad a lo largo de un nervio (ingle, genitales y escroto, muslo o pubis), y sobre todo se pueden localizar puntos dolorosos o gatillos (áreas donde un ligero contacto desencadena dolor).

¿Cómo se si tengo una neuralgia inguinal?

El diagnóstico específico lo puede realizar un anestesista o una Unidad del dolor, mediante un simple bloqueo nervios. Si el dolor cede y vuelve a aparecer al cabo de cierto tiempo, se considera que es una neuralgia, que causado por una lesión nerviosa.

¿Cuándo esta indicado un tratamiento médico?

Siempre de forma inicial durante los primeros 3-6 meses. El tratamiento con pastillas puede controlar el dolor inicialmente, pero siempre regresa y no es eficaz de por vida. Además, los fármacos pueden alterar tu ritmo de vida, dejándote adormilado e impidiéndote realizar un trabajo habitual (conducir, viajar, reunirse, atender, etc.). Los fármacos utilizados pueden ser:

Antidepresivos ((amitriptilina, nortriptilina o duloxitina); anticolvisivos (carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, fenitoína o pregabalina); analgésicos simples (ácido acetilsalicílico, paracetamol o ibuprofeno); analgésicos mórficos (hidrocodona); parches de lidocaína o cremas tópicas com capsaicina.

Si esta primera opción no es eficaz se sigue con inyecciones o bloqueos con anestésicos, fisioterapia, ablación del nervio con radiofrecuencia. Ninguno de ellos es definitivo como la cirugía y pueden causar lesiones traumáticas locales.

Todas las opciones médicas son muy mal toleradas y no son curativas. Muchos pacientes necesitan volver con frecuencia a su médico, repetir bloqueos por su anestesista, añadir más pastillas, para seguir siendo enviados a un neurólogo o un psiquiatra, y al final son tratados como si estuvieran mintiendo o simulando porque no existe nada que se pueda “ver” en una radiología o un scanner.

¿Cuándo esta indicada la cirugía?

La cirugía es el único tratamiento definitivo de la neuralgia inguinal. Una vez que se ha llegado a un diagnóstico (un bloqueo es necesario para confirmar la lesión), y el dolor no puede ser controlado en 6 meses, puede solicitarse la valoración para cirugía como la única solución definitiva.

¿Cómo se realiza?

La cirugía supone la sección del nervio afectado (neurectomia selectiva), cuando se esta seguro de su origen. Como los nervios suelen tener comunicaciones (ramas) en ocasiones el dolor no es tan definido y abarca el territorio de varios nervios, entonces es mejor indicar una triple neurectomia inguinal.
La cirugía no es muy compleja pero necesita de una alta especialización para poder ser realizada con éxito. Existen muy pocos centros especializados y cirujanos capaces de realizarla en el mundo. Siempre es aconsejable pedir consejo, pues volver a operar a un paciente puede ser muy complejo y peligroso.
Existen dos opciones para abordar el problema:

Cirugía abierta (clásica o anterior). La primera operación (la que le pueden ofrecer más cirujanos), tiene más problemas y complicaciones (sangrado, seromas, lesión del deferente, atrofia testicular, et.). No es fácil identificar los nervios enterrados en la fibrosis. Si retira la malla vuelve a dejar una hernia (y usted estrara como al inicio de su enfermedad). Puede volver a generar dolor.

Laparoscopia. La segunda forma es mucho mejor para usted porque con mínimas incisiones se evita entrar en la zona dañada. Permite un mejor control, con mayor visión global de la zona dañada (en una televisión). No causa dolor añadido, se puede hacer en un día y usted se va a casa al día siguiente sin problemas.